Informação muito comum na primeira consulta por dor crônica: fui encaminhado(a) para fazer “um bloqueio” para tirar a minha dor. Na realidade existem “degraus” a serem superados até que se chegue a conclusão de serem necessários métodos invasivos para controle de determinado quadro de dor crônica. Estes degraus incluem em primeiro lugar, o diagnóstico do tipo de dor (por ex.: neuropática, somática, visceral, mista, etc.).

Após o diagnóstico, normalmente inicia-se o tratamento clínico farmacológico, que pode incluir desde neuromoduladores, analgésicos de de várias potências, antidepressivos entre outros, bem como medicamentos tópicos. Tais medicamentos têm seu uso baseado nas alterações de funcionamento do Sistema Nervoso (periférico e central), que determinam a dor crônica.  Podem ser associadas outras modalidades de tratamentos como: fisioterapia, acupuntura , atividades físicas etc.

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Havendo dificuldade no controle da dor, associamos bloqueios de pontos gatilhos musculares, que são procedimentos simples e pouco invasivos.

Para os casos refratários, estão disponíveis na atualidade vários procedimentos considerados minimamente invasivos. Como a gama é muito ampla, vamos comentar sobre aqueles realizados com maior frequência sobre a coluna vertebral, pois a dor nos vários segmentos da coluna é com certeza a queixa mais comum em consultórios de dor crônica. E também porque várias síndromes dolorosas, como aquelas mediadas pelo simpático (Sistema Nervoso Autônomo), podem ser tratadas com procedimentos sobre estruturas que se apresentam junto à coluna vertebral.

1. Bloqueio Epidural (Peridural) com ou sem corticosteróides – Tem sua indicação principalmente em casos de protrusões discais (hérnias de disco), estenose de canal raquidiano, herpes zoster entre outros. Este bloqueio pode ser Transforaminal (quando a raíz nervosa está comprimida no seu trajeto).
2. Bloqueio do ramo medial (inerva as facetas articulares ) em casos de artrose facetária, bloqueios das articulações Atlanto-Occipital (cefaléia cervicogênica) e raiz de C2 (segunda raiz cervical).  O bloqueio do ramo medial pode servir como teste para uso de métodos como radiofrequência, que será comentado mais adiante.
3. Bloqueios do Simpático (que incluem a cadeia lateral do simpático, gânglio Estrelado, gânglio Ímpar,  etc), utilizados tanto para diagnóstico, como para tratamento de dores de manutenção Simpática (Sistema Nervoso Autônomo).
4. Bloqueio da articulação Sacro-Ilíaca, que também pode servir para tratamento ou como diagnóstico, visando utilização de radiofrequência.
5. Bloqueio do gânglio da raiz dorsal- pode servir tanto para tratamento, como para teste visando uso de radiofrequência em casos de dor pós-herpética, por exemplo.

Após a realização dos bloqueios anestésicos, temos como próximo degrau a utilização de Radiofrequência. Trata-se de método físico, sendo realizado  através de uma cânula percutânea. As situações em que se utiliza mais frequentemente são:

1. Radiofrequência para ablação (lesão do nervo), como em casos de artrose facetaria (lesão do ramo medial).
2. Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal, para controle da dor pós-herpética, neste caso se utiliza temperatura menor (42°C), por 90 segundos, visando a modulação e não a lesão do gânglio.
3. Alguns quadros de dor determinados por raízes sacrais.

Este mesmo método pode ser utilizado também  em várias outras situações, como por exemplo dores de manutenção simpática e nervos periféricos, entre outros.

Outra possibilidade é a Epiduroscopia, que é um método desenvolvido para lise (liberação de aderências) pós-operatórias tardias, como nos casos de falha da cirurgia lombar (artrodese). Esta técnica faz a liberação das aderências no espaço epidural, que podem ser causadoras do quadro álgico.

Para os casos  que não respondam aos métodos até aqui citados, pode ser avaliada a necessidade de implante de Neuroestimuladores medulares para dores neuropáticas. Sua indicação mais comum é a falha da cirurgia lombar, porém, várias outras patologias podem ter a indicação de sua utilização, como dores isquêmicas, dores de manutenção simpática etc.

As bombas implantáveis de infusão de fármacos são utilizadas principalmente em dores decorrentes do câncer. Outro uso comum é em casos de espasticidade em algumas doenças neurológicas.

Desta forma, cada caso deve ser tratado como único, fazendo-se o diagnóstico, bloqueios testes se necessários e aí sim, indicado o melhor tratamento invasivo para aquele caso específico.

Texto por: Dr. Marcos Sperb Bicca da Silveira – CREMERS 12381

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