As dores crônicas lombares decorrentes das chamadas fibroses, ou aderências, que podem ocorrer no espaço Epidural (ou peridural), podem ser decorrentes de respostas inflamatórias desencadeadas por rupturas (hérnias) do disco intervertebral, com exposição do núcleo pulposo, bem como da cicatrização dos tecidos após cirurgias sobre a coluna lombar. 

Na primeira situação, o conteúdo do núcleo do disco intervertebral causa uma resposta inflamatória nos tecidos, com a liberação de uma série de substâncias, a chamada “sopa inflamatória”. Isto pode levar a aderências/cicatrizes que podem envolver não só o espaço epidural, como também as raízes que tenham sido expostas neste evento.  Já entre os procedimentos cirúrgicos, os mais comuns são cirurgias para retirada de hérnias discais. Muitas delas são minimamente invasivas, utilizando-se atualmente procedimentos por vídeo, ou mesmo procedimentos mais conservadores, como uso de microscópios para retirada somente da porção herniada do disco. Nos casos em que haja necessidade, a artrodese nos níveis indicados (fixação com hastes e parafusos) por instabilidade da coluna nos segmentos, pode ser uma opção. 

O grau de fibrose/cicatrização em relação a estes procedimentos depende não só da extensão da cirurgia, como da resposta de cada indivíduo em termos de cicatrização. Os casos de dores crônicas decorrentes dos atos cirúrgicos são classificados como falha da cirurgia lombar (em inglês – Failed Back Surgery Syndrome).

Independente da causa, a dor crônica determinada pela fibrose Epidural é tratada inicialmente com medicamentos, fisioterapia e acupuntura. Se houver boa resposta, com melhora da qualidade de vida e controle adequado da dor, se dá preferência a este tipo de tratamento.

Em caso de persistência do quadro de dor com intensidade que afete a rotina diária do paciente, podemos lançar mão de bloqueios epidurais e/ou foraminais (quando há radiculopatia), para melhor controle da dor, com a intenção de diminuir a resposta inflamatória local. Mesmo alguns métodos, como radiofrequência pulsada, podem ser tentados.

Havendo, ainda assim, continuidade do quadro de dor, pode ser utilizada a Epiduroscopia. Trata-se de método classificado tanto diagnóstico como terapêutico, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) conforme segue: 

“A epiduroscopia é técnica diagnóstica e terapêutica bem estabelecida, não se tratando de procedimento experimental, que é indicada no tratamento de dor lombar refratária.” (Ementa no Parecer CFM nº 19/2016)

A epiduroscopia apresenta como principal indicação desfazer as aderências (também chamada adesiólise) fibrocicatriciais após a cirurgia da hérnia de disco lombar, por meio de ação mecânica ou química. Pode ainda ser utilizada como exame de videoendoscopia da coluna vertebral na observação e diagnóstico de afecções que comprometam o espaço epidural. Trata-se de um aparelho com um cateter introduzido pelo hiato sacral, com uma câmera que permite a visualização do espaço epidural, utilizando-se irrigação com soro fisiológico, que permite visualizar e classificar a intensidade (grau de aderências/fibroses) na região afetada (1). É um aparelho que permite ser guiado inclusive em relação às raízes que possam estar envolvidas (2). Pode-se fazer a adesiólise das aderências mecanicamente (ponta do próprio cateter,  cateter de Racz, entre outros) e também através de medicamentos, tais como hialuronidase e corticosteróies, que são injetados pelos portais disponíveis no aparelho (3). Outros autores relatam o uso de radiofrequência para o tratamento das aderências (4).

Finalizando, a Epiduroscopia é método disponível para diagnóstico e tratamento das dores lombares crônicas refratárias, associadas ou não com irradiação para os membros inferiores, quando se suspeita de aderências/fibroses epidurais conforme descrito. 

Referências:

1. Manchikanti L, Boswell MV, Rivera JJ, et al. [ISRCTN 16558617] A randomized, controlled trial of spinal endoscopic adhesiolysis in chronic refractory low back and lower extremity pain. BMC Anesthesiol 2005; 5:10.
2. Richardson J, McGurgan P, Cheema S, et al. Spinal endoscopy in chronic low back pain with radiculopathy. A prospective case series. Anaesthesia 2001; 56(5):454-460.
3. Geurts JW, Kallewaard JW, Richardson J, Groen GJ. Targeted methylprednisolone  acetate/hyaluronidase/clonidine injection after diagnostic epiduroscopy for chronic sciatica: a prospective, 1-year follow-up study. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(4):343-352.
4. Raffaeli W, Righetti D. Surgical radio-frequency epiduroscopy technique (R-ResAblator) and FBSS treatment: preliminary evaluations. Acta Neurochir Suppl 2005; 92:121-125.
5. Pyung-Bok Lee in: Técnicas percutâneas minimamente invasivas para a coluna vertebral, pg. 261-268; 1ª edição: Daniel H. Kim, Di Livros Editora Ltda., 2013.
6. Prithvi Raj, et al in: Radiographic Imaging for Regional Anesthesia and Pain Management, pg. 272-281, Elsevier Science Ed., 2013.

Texto por: Dr. Marcos Sperb Bicca da Silveira