Analglesia Preemptiva e Dor Crônica

28 de novembro de 2023
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A chamada ANALGESIA PREEMPTIVA é o ato de se iniciar analgesia previamente a um estímulo doloroso programado, como por exemplo no caso de cirurgias, o que preveniria e reduziria a dor no pós-operatório.

Teoricamente, poderia reduzir alterações nos sistemas nervosos periférico e central provocados pelo ato cirúrgico, estímulos estes que, se muito intensos e persistentes, poderiam inclusive propiciar o desenvolvimento de dores crônicas. Inicialmente, ao ocorrer trauma tecidual (cirurgias, queimaduras, etc), ocorre uma sensibilização periférica através da ativação de receptores (nociceptores), que transmitem a informação de dor ao cérebro através da medula espinhal. Em resposta ao trauma, ocorre uma liberação de substâncias que determinam a inflamação local – junto à lesão – chamada de hiperalgesia primária e, no entorno da área lesada, ocorre a hiperalgesia secundária, que afeta uma área maior. Esse processo sensibiliza neurônios na medula espinhal, aumentando sua atividade e, assim, amplificando os sinais de dor que chegam ao cérebro (1).

Normalmente o médico anestesiologista é quem inicia o tratamento no pré-operatório imediato, ou até mesmo antes, e mantendo o mesmo durante todo o transcorrer da cirurgia e no pós-operatório. 

Podem ser utilizadas várias técnicas de analgesia, desde medicamentos por via oral, subcutânea, endovenosa, transdérmica, bem como anestesia local, bloqueios anestésicos de nervos e/ou plexos nervosos, epidural ou subaracnóide (raqui), associados ou não a anestesia geral.

Em estudo discutido por Wall (2), várias técnicas anestésicas em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas foram testadas (anestesia geral, geral precedida de opióides, local, local precedida de opióides), e verificou-se  que o tempo para necessidade de analgésicos no pós-operatório foi progressivamente maior com o uso de opióide, de anestesia local e da associação de ambos (3). Com anestesia geral, a medula espinhal receberia grande estimulação, o contrário ocorrendo com anestesia regional. 

Em outro estudo realizado em pacientes diabéticos (programados para amputação de membros inferiores por isquemia), foram criados 2 grupos de pacientes: o primeiro grupo recebeu analgesia epidural com morfina e bupivacaína (anestésico local) por 72h antes da operação, comparado a outro grupo que não recebeu esta analgesia prévia à  cirurgia. No primeiro grupo, nenhum paciente desenvolveu a síndrome de dor do membro fantasma seis meses após o procedimento, enquanto 5 dos 13 pacientes do segundo grupo apresentaram a síndrome de dor do membro fantasma. O mesmo resultado permaneceu após 1 ano da realização dos procedimentos (4).

Na mesma linha, pacientes submetidos a cirurgias de tórax também foram beneficiados com melhor controle da dor no pós-operatório, com uso epidural de morfina (5).

Porém, em vários outros estudos não se obtiveram resultados de efetividade da analgesia preemptiva, mesmo por via epidural como no demonstrado por Rice e col. (06), em cirurgias pediátricas ambulatoriais. 

Como já foi exposto, a base da analgesia preemptiva é reduzir e/ou prevenir o surgimento de qualquer memória de dor no sistema nervoso central, através de atuação prévia ao trauma cirúrgico, minimizando a dor trans e pós-operatória e assim possivelmente contribuindo para se evitar desenvolvimento de dores crônicas. 

Tendo em vista que muitas publicações demonstram sua utilidade em prevenção da dor crônica e em outras não se obtêm as mesmas evidências, faz-se necessário maior número de estudos, relacionando as vias de administração, medicamentos utilizados e seus vários mecanismos de ação,  além da relação destes fatores com os tipos de cirurgias.

REFERÊNCIAS

  1. Garcia JBS, Issy AM, Sakata RK. Analgesia Preemptiva. Rev. Bras. Anest, 2001;51(5):448-463.
  2. Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain,1988;33:289-290.
  3. McQuay HJ, Carrol D,Moore RA. Postoperative orthopedic pain – the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain,1988;33:291-295.
  4. Bach S, Noreng MF, Tjéllden NU. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain, 1988;33:297-301.
  5. Gill MG, Aguado RG, Rosso MT et al. Estudio comparativo entre morfina epidural lumbar preventiva o postincisional en cirurgía resectiva pulmonar. Informe preliminar. Rev Esp Anestesiol Reanim., 1998;45:384-388.
  6. Rice LJ, Pudimat MA, Hannallah RS. Timing of caudal block placement in relation to surgery does not affect duration of postoperative analgesia in paediatric ambulatory patients. Can J Anaesth, 1990;37:429-433.

 

Texto por: Dr. Marcos Sperb Bicca da Silveira – CREMERS 12381

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